Si ricorda che la dichiarazione dovrà essere compilata in ogni sua parte, sottoscritta dall'elettore dichiarante e alla stessa andranno allegati i documenti richiesti:
1) Copia della tessera elettorale;
2) Certificato rilasciato dal funzionario medico designato dall' U.S.L. di _____________________ da cui il/la sottoscritto/a risulta:
- affetto/a da gravissima infermità, tale che l'allontanamento dall'abitazione in cui dimora risulta impossibile anche con l'ausilio di servizi di cui all'articolo 29,legge 5 febbraio 1992,n. 104, con prognosi di gg _______ (almeno 60) decorrenti dalla data di rilascio del certificato.
- in condizioni di dipendenza continuativa e vitale da apparecchiature elettromedicali tali da impedirne l'allontanamento dall'abitazione in cui dimora.
3) copia di un documento di identità del richiedente.